王海民代表：

您提出的关于落实《关于抚顺市城乡居民医疗保险有关政策的通知》的建议收悉，现答复如下：

根据《辽宁省人民政府关于整合城乡居民医疗保险制度的实施意见》（辽政发﹝2019﹞12号）精神，我市于2019年8月开始，经过调研、基金测算和风险评估等环节全面启动城镇居民和新农合两项保险制度的整合工作，按照全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，出台了《关于抚顺市城乡居民医疗保险有关政策的通知》（抚医保发﹝2020﹞1号）、《关于调整抚顺市城乡居民大病报销相关政策的通知》和《关于调整抚顺市城乡居民基本医疗保险筹资标准的通知》等文件，确保在我市行政区域内全面实现覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理和基金管理的“六统一”。

一、分级诊疗

为贯彻落实《抚顺市政府办公厅关于印发抚顺市分级诊疗工作实施方案》（抚政办发〔2016〕28号），根据《抚顺市医疗机构分级诊疗实施细则》（抚卫发〔2016〕29号）以高血压、糖尿病为试点病种开展分级诊疗工作的要求，结合我市实际，对高血压、糖尿病患者医疗保险相关政策进行调整，出台了《关于调整高血压、糖尿病病种分级诊疗医疗保险相关政策的通知》。为发挥医保对分级诊疗的杠杆作用，除急诊抢救外，高血压、糖尿病患者应首先在本市的一级、二级医疗机构就诊，对符合上转条件的患者，经转诊转往本市专科及三级医疗机构，按原政策享受基本医疗保险报销待遇；对未经一、二级医疗机构转诊直接到专科及三级医疗机构就诊的高血压、糖尿病患者，降低住院统筹基金支付比例5个百分点。

二、转诊制度

原新农合实行县、区统筹，参保人员到统筹区域外的上级医疗机构实行转诊制度，城乡居民整合后为市级统筹，为体现“统一保障待遇”中 “均衡城乡居民保障待遇，统一保障范围和支付标准，完善门诊和住院保障政策，为参保人员提供公平的基本医疗保障”的整合要求，故在市级统筹区域内除分级诊疗外未设置转诊制度。

三、住院统筹支付比例

为保障基本医疗保险工作健康可持续发展，2019年6月1日我市调整了城镇基本医疗保险住院起付标注和统筹支付比例，发布了《关于调整抚顺市城镇基本医疗保险住院起付标准和统筹支付比例的通知》（抚医保发﹝2019﹞11号）文件。城乡居民整合后，统一执行原城镇居民住院统筹基金支付比例。目前，在三级定点医疗机构就医的，老年、成年居民支付比例为65%，未成年居民及在校学生支付比例为70%；在专科和二级定点医疗机构就医的，老年、成年居民支付比例为70%，未成年居民及在校学生支付比例为75%；同一人员类别在三级和二级定点医疗机构就医住院统筹支付相差5个百分点。在“确保群众基本医保待遇不受影响”的前提下，即参保人员在三级医院住院统筹支付比例不降低，若与二级医院报销比例相差20个百分点，二级医院的报销比例将为90%，将影响医疗保险基金的可持续发展，且有泛福利化的倾向。

感谢您对医疗保险工作的重视和关心。

承办单位：抚顺市医疗保障局

2020年2月27日